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TUhjnbcbe - 2022/5/7 13:24:00
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桥本甲状腺炎,又称自身免疫性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是西医内分泌科的常见病,也是疑难病。本病的发病机理,是由于甲状腺抗体阳性后,造成甲状腺细胞过分活跃,逐渐破坏正常甲状腺细胞,最终导致甲状腺功能的损害。本病起病隐匿,发展缓慢,开始会有不同程度的甲亢表现,后期甲状腺功能损害后,则往往会有甲减。

本病的诊断,一般依靠触诊和甲状腺抗体的实验室检查。触诊主要是甲状腺呈弥漫性、质地硬韧的、无痛的轻度或中度肿大。抗体实验室检查主要是:甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(抗TPO-抗体)、甲状腺微粒体抗体(TmAb)阳性。

西医认为本病无需特殊治疗,其实这种观点也是来自于“无法治疗”这四个字,然后定期监测甲状腺各项指标。如果有甲亢伴随,那就按照甲亢治疗,如果有甲减伴随,那就按照甲减治疗。抑制免疫的糖皮质激素,西医也不建议随意使用,因为其用量不易把握,且常伴发心脏受损、胃溃疡、肾上腺皮质萎缩、骨质疏松等一系列反应。

所以,从西医的角度看,本病不治。

我跟师3医院顶级专家“沈丕安”教授,从研究红斑狼疮入手,倾其毕生精力研究各种免疫病,前后历经四十余年,创立出“红斑汤”这一划时代的效方,并完全靠他的临床业务功力,最后任中华中医药学会风湿病分会副主任委员。

然后从我的职业经历看,“红斑汤”确实是一张可以和“桂枝汤”媲美的效方,可传子传孙,可广泛弘扬,可流芳千古。无论是免疫病、风湿病、皮肤病、神经科疾病、血液病,只要西医是用免疫抑制剂解决问题的疾病,用红斑汤或者加入红斑汤治疗,均有效果。正如当年沈老师所说:有激素的作用,而无激素的副作用。红斑汤就这么牛!

纵观当今中医内分泌这一领域,运用抑制免疫的观点治疗桥本,从思路上就是匮乏的,至于有效方剂的组合,用药经验的总结,直至临床成功案例的积累,更无从谈起经不起推敲。

所以本文,旨在将我跟师时沈老师运用红斑汤治疗桥本的一些经验和用药法则,结合我自己治疗桥本的临床实际经验,完全真实的呈现在诸位同道面前,希望对中医治疗桥本这个疑难病有所裨益。

沈老师医案及辨析:

-5-13董XX,女,51岁,桥本甲状腺炎合并干燥综合征。

生地30*芩30忍冬藤30龟板12生石膏30广郁金12苦参30五味子9白僵蚕30丹皮12青龙齿30川连9炮姜12陈皮6佛手6芦根30夜交藤30甘草3大枣15×14

按:桥本和干燥综合征,均为免疫系统疾病,所以红斑汤通治。

红斑汤:生地30、*芩30、忍冬藤30、生石膏30、苦参30。

此方一看就是沈老师传承体系的方子。沈老师的处方,有他自己的一套“君臣佐使”的体系,其核心是辨证和辨病相结合,所谓辨证论治决定方向,辨病论治选择用药。君:为辨证论治;臣:为辨病论治;佐:为缓解症状;使:为保护脾胃。

学过中药的行家都能看出,红斑汤是一张纯清泻的方子。08年有一次在一个民间中医的学习班上,我讲解了一下这张红斑汤和治疗红斑狼疮的一些经验,结果台下就有“火神派”的传人拍案而起,骂娘后愤然离去!呵呵,我所崇敬的“火神派”,应该是会用火,而不是只用火、乱用火,不过符合这个“火神派”定义的用火之神,我真的还没遇到。

沈老师认为:这类影响全身的免疫病,其核心是热*壅盛,所以会有血热伤津等各种热象,故需要红斑汤这类纯清泻的方子,方为对证。在免疫病的整个治疗中,应避免使用补气类的中药:如*芪、*参、人参、白术等等,中医有行话:气有余便是火,用在此处最为恰当!

如果患者有寒象,直接用桂枝等通络;如果有虚象,用仙鹤草、熟地、山药、仙灵脾、巴戟天等补肾药物改善症状,而不用补气药。这就是辨证结合辨病,最后落实到选择药物的精准。

医院免疫风湿科,曾经做过红斑狼疮的中药组和激素组的疗效对比,发现前3月,中药组效果劣于激素组;用到6个月时,疗效基本持平;6个月后逐渐中药组疗效超过激素组,3~5年后,中药组明显效果优于激素组,患者恢复工作,正常生育。而激素组无1例生育。这就是红斑汤临床应用的疗效规律。

讲透了红斑汤,上面医案的整个配方思路就清晰了:主方为红斑汤,龟板五味子芦根,是针对干燥综合征的用药,郁金白僵蚕,调整气机作用于颈部,其他就是缓解症状,保护脾胃的药物,毕竟药那么苦,没有保护脾胃的药物是不行的。

-9-2卢X,女40岁,确诊本病。

生地15忍冬藤15*芩15白芥子12猫爪草30莱菔子12*精15金雀根30陈皮6佛手6土茯苓30甘草3大枣15×14

按:本患者甲状腺肿胀比较明显,用白芥子、猫爪草、土茯苓软坚散结。

-11-25,闵XX,女,45岁,本病诊断明确。有关节痛,晨僵不明显、口腔溃疡

生地15*芩30忍冬藤30五加皮30土茯苓30岗稔根30生石膏30猫爪草30郁金12川芎12丹皮12徐长卿15川连9炮姜12甘草3大枣15×14

按:本患者用土茯苓为治疗口腔溃疡特效药物,岗稔根、五加皮为治疗关节痛药物。

沈老师治疗桥本,一般按照下面的用药原则进行加减:

1.补肾:炙龟甲、仙灵脾、巴戟天等。阳虚用附子、桂枝、鹿角,阴虚用生地、知母、玄参。

2.甲状腺肿大可用软坚散结药:猫爪草、象贝母、南星、半夏、山慈菇等。并加用两三味免疫抑制、抗变态反应药:广郁金、丹皮、*芩、土茯苓、虎杖、苦参、忍冬藤、莪术等,可较快将TGAB和TMAB降至正常。

3.不宜使用一些影响甲状腺功能的药(抑制甲状腺分泌):紫草、苏子、白芥子、葶苈子。

4.不宜使用影响肾上腺皮质功能药如*精。

5.不宜使用含碘中药如海藻、昆布、牡蛎等。

6.*药子传统上治疗甲状腺肿,但有肝*性,慎用。

下面是我自己最近治疗的2例桥本案例:

程XX,女,29岁,-9-4初诊。患者诊断出本病2年,TPO-Ab.8。桥本症状不明显,痛经,入睡难。舌淡苔白,脉弱。

处方:桂枝6、仙灵脾12、巴戟天12、*芩20、生地20、丹皮10、苍术20、丹参20、制香附10、山茱萸20、淮山药20、制首乌12、郁金9、炙甘草6。7付。

按:患者虚寒明显,故用红斑汤加肾气丸治疗,苍术运脾而不补,此时可用。

-12-4,患者热象明显,全身热,牙龈出血。脉象细弱带数。

处方:生地20、*芩20、苦参10、丹皮10、丹参20、土茯苓15、柴胡9、山药20、山茱萸20、菟丝子10、制首乌10、旱莲草10、茯苓10、白芍10、枳壳6。14付

按:本方清热用红斑,补肾用左归,疏肝用四逆。前后调理至年元旦,查TPO-Ab为,下降近1/3。

褚X,女,34岁。-9-13初诊。桥本6年,遍访浙江名医无果,来我处诊治。

患者情绪急躁,胸痛心悸,神疲怕冷明显。面部皮肤红疹褪皮干燥。入睡难,易便秘,经前腰酸明显。舌红苔少,脉细数弱。

处方:附子9、桂枝9、生地20、*芩30、熟地15、玉竹20、丹参40、土茯苓30、虎杖20、川断15、杜仲15、制香附12、山茱萸15、佛手9、炙甘草6。7付。

按:患者寒热共见,所以我寒热共用。患者虚实并现,所以我补泻同用。但患者身体极其敏感,每次处方前3天效果尚可,后3天必然出现新的不适。且患者家住杭州,每周高铁跑上海看病着实不易,所以也不方便随时变方,只能每周1次,不停的换思路、换方子、换用药,越换越没有感觉,越换效果越差,曾经一度把我逼到无方可用,无药可换的窘境!

好在患者对我极其信任,虽然我的中药在她这边屡战屡败,但她自我感觉还是要好于其他所有她经历过的中医。所以,我也只能屡败屡战,我们整个年的治疗,就象年的股票,高开低走、低开低走,唯独不翻红!直到年底,我排除各种干扰,紧盯抑制免疫和养心强心两大主线,治疗方有起色。

-12-31日处方:生地*50、玉竹30、*箭羽30、赤白芍各20、山茱萸30、巴戟天20、川怀牛膝各9、淫羊藿15、姜半夏12、炙甘草15、薤白12、大腹皮12、全瓜蒌45、鹿角霜12、龟板12、桂枝6、威灵仙12、防风9。5付

以此为主方,患者病情逐渐稳定。

-1-21患者外出过年4周左右,东南亚,天气暖和。处方:生地*40、玉竹30、炙甘草15、瓜蒌30、丹参60、乌药20、生龙牡各30。25付。

-2-20日左右,患者查抗体下降近1/3,甲状腺结节消失,继续治疗。

从我自己学习和临证研究桥本的经历就能看出,跟师和实战有多重要。因为一个个患者坐在你面前描述她用药后的反应,这是没法造假的!有了这些经历后,在看这些文献,看这些经验总结,就好比你有了一双慧眼,这些经验方里面有多少真实成分,有多少值得学习的闪光点,一目了然!

比如我摘录王玫优老师的方子:香附10木香10川芎10郁金15柴胡10,研末,3gtidpo。加服地*丸或肾气丸。我觉得这张方子就可以参考使用。

再医院中医外科主任的方子:生*芪30、太子参30、丹参30、白术15、茯苓15、白芍15、*精15、何首乌15、生地*18、天冬12、枸杞12、玄参12、夏枯草9、浙贝母9、甘草6、红枣6。据说总有效率95%,你信吗?反正我是不信的。

唐代著名医家孙思邈在《千金方》的开篇就说“大医精诚”。所谓精者,精湛其医技;所谓诚者,诚信于患家。只有诚信于患家,建立良好的医患沟通关系,方能在不断的临床实战中磨砺自己,提高自己的业务水平。故“精”得之于“诚”。老老实实的面对自己的窘境与失败,兢兢业业的去钻研去感悟,我相信苍天终不会负有心人!

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