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第三届中国临床合理用药大会9月15—16日在杭州举行，届时医药界大咖齐聚将探讨如何保障患者安全用药，促进合理用药！
直播时间：年9月15日（本周六）上午8:30-12：00
点击观看直播：第三届中国临床合理用药大会
秋意渐浓，即将进入杭州人一年一度最隆重的秋冬进补时节。有数据统计，近年来，杭州膏方的量居全国前列，阿胶的使用量占全国的1/5—1/4。自今年3月1日开始，中药饮片价格调整，整体下降18%，所以今年的膏方理论上会比去年便宜一些。
中药饮片价格下调后会不会导致出现中药质量下降、以次充好、缺斤少两的情况？医生只是简单号脉并没有给我对症下药？我拿到的处方里是不是都是针对病症的合理用药？中药饮片代煎企业的操作流程是否规范？
可能你遭遇、担心的还不止以上这些。本月，杭州市卫生计生委、杭州市人力社保局、杭州市市场监管局组织开展了医疗机构中药饮片管理联合专项检查。本次检查覆盖全市提供中药饮片的各级各类医疗机构以及中药饮片代煎企业。重点对医疗机构中药饮片采购、验收、储存、养护、调剂和煎煮以及中药饮片、中成药处方管理情况进行检查，同时还对医疗机构中药饮片进行了监督抽检。
“百般刁难各种发问”
中药饮片最重要的是来源可追溯
“入库检验的时候是审哪一方的资质？检验报告看完之后不打印出来怎么证明验收已经做过了？做任何的验收都是要留下痕迹的，这样才能做到可以追溯，这不是有需要而应是必须的。”
“这一帖中药总质量是多少，拿计算器来加一下。”
“这样的处方是不完整的，地址电话都没有，就算电脑上留有信息，但是从处方管理要求的层面来说就是不合格的，是有缺项的。”
“校对是谁做的？等下我们上去看一下他的资质。”
“把留有调剂药师签字等信息的处方给了病患，一旦出现问题，这个责任怎么追查？”
现场进行中药饮片质量检查
“我们主要是检查中药饮片的质量、验收、保管以及处方的规范性。”杭州市中药质控中心副主任陈红梅介绍说，这就要求使用饮片的单位需要非常注意饮片的验收及验收后的可追溯性，这个可追溯性根据各家单位可以采取不同的方式，但一定是要保证所需资料的可靠性。
“然而目前部分医疗机构仍在中药饮片的验收渠道、索证的全面性、处方的规范性等方面存在不足之处。”
整体质量并没有下降
部分单位被要求限期整改并依法查处
在本周一至周三的联合专项检查中，杭州市医疗机构（含民营中医医疗机构）的中药饮片整体质量较好。虽然从今年3月1日起实施了中药饮片价格调整*策，但目前中药饮片的质量并没有下降，普遍高于周边地区。医疗机构也普遍开展了中药饮片处方点评，使用计算机点评系统对不合格的处方及时筛选，提高了处方质量的整体水平。
目前，杭州市中药饮片代煎已占到处方总量的一半。
但是在此次检查中也发现了部分医疗机构存在中药处方管理不规范的情况，如处方缺项，书写不规范，无中医诊断和证候，无法体现中医的辨证论治理论。个别中医门诊部存在缺失中药专业人员、中药饮片验收不严格、流程不够规范、索证不全、饮片质量的可追溯性工作未做到位的情况，甚至还有未执行现行药品标准的饮片仍在使用。
而个别提供煎药服务的中医门诊部存在煎药场地设施不符合要求、操作环节没有记录、清洗消*不到位的情况。对于需要代煎的处方，部分门诊部只设立了人员进行收费接方，并没有任何审方环节，在代煎监管方面的处理仍有不到位的情况。
由于检查仍在进行中，目前具体的问题单位名单还未公布。但对于本次检查中发现的问题单位，将进行约谈并要求限期整改；对于中药管理问题突出、中药饮片质量不合格的涉案单位和个人，将依法予以查处及通报批评。
联合专项检查的现场
这次主要检查处方、中药饮片质量、代煎企业三个方面，杭州市卫生计生委中医处处长周侃介绍说，对处方的检查主要包括计算处方的价格、抽取处方进行点评是否对症下药、查验中成药使用情况是否合理等；对中药饮片质量的检查是为了保证百姓吃到道地药材，包括抽检药品，看有没有被虫蛀、产地是哪里、存储环境如何等；对代煎企业的检查主要包括各项流程是否规范、煎药设备有无更新、煎药环境如何、煎药环节的管理如何开展等。
每天都有不少门诊病人等开完中药方后问：
到底是自己煎药好还是代煎好？
对这个问题，有的人会说：当然自己煎好。
代煎的药味淡，量少，还要煎药费。
而有的人却说：自己煎一没时间，二嫌气味难闻，三没经验，
还是代煎算了，只要2元一帖，出差带着也方便……
对此，医院中药房万晓青主任作了详细解答，代煎目前基本使用煎药机，能将一周的中药剂量装在无纺布袋里一次性煎煮完成，然后真空抽吸到包装机上包装完成。因此，在锅内不能中途进行上下搅拌煎药操作，更无法满足特殊药材需先煎、后下、烊冲等处理。
由于中药煎制的方法是否得当将直接影响到药物的疗效，国家中医药管理局印发了《医疗机构中药煎药室管理规范》，其中对煎药容器、煎药操作方法、煎药人员要求等作了详细的规定，如规定煎药容器应以陶瓷、不锈钢等材料制作，禁用易腐蚀器皿等；煎药操作方法煎药时应当防止药液溢出、煎干或煮焦。煎干或煮焦者禁止药用等。
传统煎药
每帖煎两遍，而煎药机只煎一次，灌装药汁一袋约-毫升，每天服二次量约毫升。这也意味着一次煎药时要多加水，是目前煎药机“千锅一律”操作造成的一大不足之处。由于灌装机无法清洗，在包装机灌装药液时必须要丢弃前两袋药液；当包装机分装时又要将多余的药液丢弃；中药剂量多，使一些药材煮不透，有效成分煎溶不出的损失；电煎药一般要经过两次过滤，而自煎药最多是用布滤一下，药液没有电煎药过滤得细。
电煎药
在密闭容器中的无氧煎药，自煎药是在无压、常态下的煎煮，属于有氧煎药，因此，电煎药的药液比自煎药的药液稀。她特别指出，有些含糖和氨基酸成分的药材及乳香、没药等树脂类药材，由于黏性强，在高温高压下发生了聚合和其他反应，在压榨时吸附在药渣与无纺布袋内，取得药液稀味较淡。
万晓青主任认为，代煎和自煎两者疗效有无差别目前尚无定论，由于煎药机中有压榨设备，能将药汁压出来，比自煎药浸出物的量高，但是否临床疗效高于普通自煎药仍需临床药理、病理学验证。对药量大，有效成分难以煎出的中药适宜用煎药机煎煮，而对于药量小，有效成分以挥发性成分为主的中药宜自煎。
那么如果自煎会碰到哪些问题呢？在门诊中碰到最常见的问题是不少患者经常会将先煎、后下、吞服、另煎的中药忘了。如感冒药、解暑药等具芳香类情清升散的中药则要少煎一会，而矿物、甲壳类等质重不易煎出的中药则需先煎。象虫草、鲜枫斗之类的贵重药材需要另煎连渣一道嚼服比较好。
医院中医科许雅萍主任还特别提醒大家需要注意以下几点：
1.器皿：一般用砂锅，能用紫砂煲最好，搪瓷器皿次之，但切不可用铁锅或铝锅等以免引起化学反应。
2.煎前浸泡：多数药物宜用冷水浸泡，一般药物可浸泡60分钟，以种子、果实为主的药可适当延长浸泡时间。
3.用水：一般说来，水要浸泡过药面2厘米左右即可。草药较多或第一遍煎煮时可以多放一点水，第二遍可少一些。
4.方法：先用急火煮沸，再用文火煎煮20分钟。在煎煮过程中，尽量少开锅盖，以免药味挥发。煎服中药还要尽量避免煎一次药服用一次。
第二遍煎一般只需煮沸20分钟即可。由于药材中的各种成分溶解有快有慢，再加上浓度差有变化等因素影响，几次煎出液中的成分种类、数量都会有不同，数煎合并的煎出液才能体现整个处方的作用。
5.中药饮片煎糊后因所含成分发生改变，有效成分遭到破坏，甚至产生*性，因此不能服用，而应清理倒掉。
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见习记者：王一鸣，叶路
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