张廷模中药学化湿药苍术 [复制链接]

化湿药的概述部分。第一个，关于化湿药的含义。简单地讲，就是以化湿为主要功效，常常治疗湿阻中焦的药物，称为化湿药。这一类药绝大多数都有明显的芳香的气味，前人都认为这一类药“以气用事”。什么叫以气用事呢？就是说它的芳香的气味是它产生疗效、发挥治疗效果重要的因素，这个就提示我们对这一类的药物要充分的保护它的芳香气味。“以气用事”，它气味没有了，可能它的功效就不能正常的发挥，就没有这方面的功能主治，从现在来讲，就是含芳香性的挥发油，所以我们在剂型选择的时候，比如说在汤剂煎煮的时候，这个就要给予高度地重视、给予应有的
　　根据中医的理论，如果湿邪进入人体或者人体内生湿邪以后，有效的能处理湿邪的就是脾。脾主运化，那个脾主运化，不仅仅是运化水谷的精微，也运化消化吸收以后产生的一些水液、水湿，都是要靠脾来运化，最后才能散布全身，或者最后排出体外。如果说脾的功能降低了，它处理水湿也就是运化水湿的能力也降低，不仅仅是一个消化能力降低，处理水湿的能力也有降低。再有一种情况，脾不虚，完全正常，如果因为某一些原因进入到人体的水湿，大量的增加，超过了脾的运化水湿的能力，水湿也会停滞。这两种情况，首先受到伤害的是脾脏本身，所以在《内经》的时候就提出了，不但提出了“脾主运化”，而且提出了“脾恶湿”，那么也是脾很容易受到水湿的、湿浊的伤害。用这一类的芳香的药物，容易消除脾受到湿邪伤害的这样的一些病理改变，或者出现的症状，所以后人又提出“脾喜燥”，或者“脾喜温燥而恶湿”。它不喜欢湿浊，而喜欢一种温燥的状态，或者温燥的药物，就有这样一些基本的理论。这一类的药物它主要就是针对水湿停聚在脾，或者说中焦的一类药物，所以说化湿的功效，主要是消除停积于脾的这种水湿或者湿浊，说它作用的部位比较固定、比较局限。这一类的药物当中，绝大多数都是芳香的，但是也有例外。在学习的时候需要注意，也是从中药理论上处理起来比较棘手的一个问题。一般称的化湿药，都说芳香化湿药，我们这一章要学的八味药都是芳香的，包括其他我们已经学过的一些，也是芳香的。比如说香薷解表药当中，它也是芳香化湿药；我们今后在开窍药当中要学的石菖蒲，也是芳香的，这些称芳香化湿药确实名副其实。但是我们刚学过的祛风湿药当中的木瓜，木瓜下面不要求的蚕砂，习惯上也认为是化湿药，还有今后我们学补气药当中的扁豆，也有化湿作用，这三个药能不能认为是芳香的呢？从它的物理性状来讲没有明显的芳香，而且从化学成分来研究，挥发油几乎没有，好像蚕砂里面还有很微量的，木瓜这些几乎没有。所以这一类的药有例外，都称为芳香化湿药，并不严谨。但是那样的几种化湿药，比如木瓜、扁豆，在化湿药当中不是主要的，它的作用不强，真正地治疗脾有湿浊的时候，往往可能还显得不是很重要，所以这个还是在理论上有待于解决的问题。就是什么叫化湿？当然肯定它作用的部位，像木瓜、扁豆这些它基本上还是作用在中焦，以脾为主。因为脾是恶湿的，水湿容易伤害脾。胃是喜欢凉润的，脾是喜欢温燥的，所以相对来说，湿浊侵犯的部位是脾。一个不恰当的例子，比如说一个城市的水处理的系统，比如说一个自来水厂，它是供应处理全市的水湿的，相当于脾的这个功能。比如说设计的能力，自来水厂每一天处理水的能力比如说三十万吨，突然一天，给这个水厂就让它流进去五十万吨的，那有二十万吨它处理不了，本身它就停积在自来水厂本身，首先受到了水的淹没或者影响的是这个厂的本身，然后才是其他的民众或者其他的部门。另外，设备老化了，它现在每天处理不了三十万吨了，同样的每天送三十万吨，它只能处理二十万吨，还有十万吨，这个就是脾虚生湿。前一种情况就是湿阻中焦、湿邪困脾，这个例子不一定很恰当。用于这一类的药物，它的作用部位可能能够帮助大家理解。这个都是在含义当中需要说明的，所以它基本功效就是化湿，化湿是以中焦为主。所以我们书上说的运脾，中焦当中相对于脾有病，胃更加重要，这里治疗湿浊阻中，也可以就叫湿阻中焦等等。多数芳香，但是并不绝对。

　　第二个问题，功效与主治，芳香化湿药或者化湿药最基本的功效就是化湿二字。要注意的是化湿的功效，有时候把它称为化浊，或者叫去浊。因为湿又叫浊邪，或者湿浊混称，或者就叫祛湿浊，化湿、化浊是同样的功效。然后人们常常把化湿产生的后果联系在一起，比如说往往使中焦更加调和，叫化湿和中，化浊和中。刚才我讲了中焦脾胃，其中更重要的是脾恶湿，所以有的叫化湿运脾，通过化湿来恢复脾的运化功能，那比如我们这个含义当中就讲的运脾。有的就在动词上作文章，化湿健脾也是健运脾胃、健运脾土，所以运脾和健脾在这个地方就是增强健运的意思，同义的化湿健脾、化湿运脾；有的还用其他的动词，化湿悦脾，喜悦的悦、化湿醒脾，化湿悦脾、化湿醒脾，其实都是增强脾的运化功能的意思，只是动词变化，这个是联系到脏腑，与胃也不是完全没有关系，有的称化湿和中、有的是化湿和胃，也是可以的。所以化湿药的基本功效它有不同的称谓，有多种称谓，在应用的时候，根据自己的这种喜恶，或者你觉得什么好？根据自己的理解、根据自己的喜恶，可以任意的使用，应该说没有本质的区别，这是关于功效。那么化湿药它化湿功效的对应的主治，在概述当中叫做湿浊中阻，这个也可以。但是在更多的情况下，比如说我们《中医诊断学》可能叫做湿阻中焦，那么中焦里面又是以影响脾为主，所以有的又把它叫做湿邪困脾或者湿浊困脾，或者湿困脾胃，把胃也联系在一起，湿困脾胃。在有的书里面，把主动的语态改为被动的语态，把它倒过来，脾为湿困。其实指的都是湿阻中焦，术语不一样，它是同一个证候，这个证候的临床表现是什么呢？就是中焦的一些功能失和了、失调了，我们在《中医诊断学》里面，在胃的辨证当中，有湿阻中焦，脾胃的辨证。我们在《中药学》里面，也是简单地把它的一些症状，功效与主治的第二段的第三行，湿邪困脾，也就是湿阻中焦或者脾为湿困等等，都可以。症见脘腹胀满。为什么胀满呢？湿阻则气滞，本身湿邪停留在中焦也会胀满，气机阻滞更要胀满。然后体倦，这个是湿浊致病的一个特征。恶心、呕吐、口甘多涎、食少便溏、舌苔厚腻或者舌苔白腻，有的不一定白，比如说湿热困脾，那可能是*腻的，总的舌苔比较厚腻，主要就用于这样的一些症状。具体的症状就结合到《诊断学》、结合到我们这个书上，这个很容易记忆。所以化湿药的基本功效就是化湿，主治的就是湿阻中焦，症见怎么怎么怎么？都可以叙述，然后可能还需要加一句话，也可以用于湿温、暑湿和脾虚生湿的证候。因为这样的一些病证，它的临床表现当中有湿阻中焦的这种情况发生。脾虚生湿，就刚才我说的那个自来水厂处理水湿的功能降低了，但是它仍然有湿阻中焦，只不过它是虚证，普遍称的湿阻中焦是实证，基本上属于实证，它可以不配补脾的药、补气的药，脾虚生湿往往可能要以补气健脾为主，在补气健脾的同时，把它加上芳香化湿药，那么芳香化湿药的地位就比较次一点，所以它意义不一样。湿温和暑湿，虽然它是一种温热性的疾病，但它也有湿阻中焦的临床表现。这个时候，我们在针对温邪、暑邪的时候，配伍一点化湿的药物，也是能够明显增强的疗效。所以大家要注意的，就是它的主治不单一，但最主要的是湿阻中焦，其他的病证如果出现了湿阻中焦，比如说脾虚生湿，暑湿、湿温也可以使用，把主次分辨清楚。这一类的药一般都没有很重要的兼有功效，所以我们不需要再说了。当然是不是具体的药，有没有兼有功效呢？有。要说比较有意义的，就是有行气作用，这一章大多数药，都能兼能行气，行气有利于中焦湿邪的宣化，也可以说（这是兼有功效），这是第二个问题。

　　第三个问题，关于性能特点。这一类药的性能特点，一般都有明显地规律性。首先从药味来讲，都有辛味，因为化湿有行散的特征，使中焦凝结的水湿把它分散开了，散掉了，这个也符合于辛能行能散。另外，辛也表示它的芳香气味，强调以气用事，要保护它的芳香气味，所以都有意义。每一味芳香化湿药，都有辛味，有一部分还有苦味。因为有一部分同时它又是苦温燥湿药，它又有苦燥之性，所以以辛为主，有的兼有苦，这是从药味（讲）。（从）药性来讲，偏于温燥，一般都是偏温的药，其中只有一味药，比如说佩兰一般认为温性不明显，很多书都是写的平性，包括我们这个书，写的平性，但是佩兰是要求了解的一个药，所以药性并不重要，但是对于它本身用的时候，药性又很重要。所以我们简单地知道，除了佩兰比较平和以外，一般都是有明显温性的，所以都是辛温，或者辛苦温为主的。归经，这个更简单了，它治疗的是中焦，以脾为主，所以主要的归经是脾经，同时有胃，所以归经就在脾胃，所以性能特征有很突出的规律性，容易把它记住。

第四个问题，配伍应用，也是那个寒热虚实。有寒的，就称为寒湿中阻，还要配伍温里药；有热的，湿热中阻，配伍清热燥湿的这一类清热药，清热燥湿、清热利湿；虚，脾虚生湿，配伍健脾补气的药，配伍其他补虚药的可能比较少，主要是配伍补气的药；湿，除了寒热以外，比如说它湿浊偏盛，还可以配伍除湿的药。有饮食积滞的，配伍消食的药，有气滞的，一般都有气滞，都可以配伍行气药，所以配伍行气药也是对于这一章药物比较有共性的地方，不管寒、热、虚，它都可以和行气药组成方剂。所以配伍一个是寒热虚实。另外，一个症状，湿阻中焦，如果有恶心呕吐，可以配伍和胃止呕的药。如果说便溏腹泻比较明显，还可以配伍除湿止泻的（药）。比如说通过分消，通过一些利水渗湿的药，有利于腹泻的减轻，这些配伍都是成立的，而且是有适用价值的，这是关于配伍应用。

　　第五个（问题），使用注意。使用注意，也可以因证选药。这个因证选药，比如说湿阻中焦，可能有的偏寒偏热，如果说偏寒的，那可能就选温燥性比较强的；偏热的，可能选温燥性比较弱的，或者比较平和的，也属于因证选药。当然还可以有其他的内容。另外，三因制宜。比如说炎热潮湿的，可能就选偏于能够清湿热的，尤其这方面的配伍可能就要强调一些；反过来，比如说寒湿比较盛的地方，选温燥的可能就要重一点。对于人体也是这样，素体偏于寒湿的，或者偏于湿热的，都有相应的内容。另外一个，就（是）中病即止。中病既止就是说不要过用，过用了这一类的药，都是香燥的、温燥的，不要伤津液，要恰到好处。另外一个，证候禁忌。这一类的药是针对湿浊的，反过来，没有湿浊，反而津液本身就不足的，不但不有余，反而不足，热病伤津的，阴虚的，一般不宜使用，或者要慎用。另外，从药材方面的使用注意，芳香的药不能久煎，汤剂当中不能久煎，就是现在作现代的剂型，作丸剂、胶囊剂这一类的药，在新药审评的过程当中，看那个工艺是不是合理？首先就要看提没有提挥发油，有没有这样一个工艺路线（在）里面？没有的，可能这一类的药，新药形成的工艺肯定就通不过，肯定就要被毙掉，或者重做，都是为了保护它的芳香性的挥发成分。所以药材的这个性状所决定了，传统做汤剂，应当后下，不能久煎。就是现代的剂型，也要充分利用它的芳香成分。所以这个就是这一类的药的使用注意，我们下一节课再介绍具体的药物。

前面介绍了化湿药的概念部分，现在来介绍化湿药的具体药物。在这一章里面介绍的化湿药物就一共有八味药，那么另外比较典型的芳香化湿药，就是前面讲过的解表药当中的香薷，开窍药当中的石菖蒲，其余还有一些虽然功效里面有化湿，像木瓜、扁豆之类，但不是很典型的芳香化湿药，所以把前后的、把它可以结合起来，这样子理解一些问题。

苍朮

那么下面第一味也是要求掌握的化湿药，苍术。注意它的读音，这苍术[zhu]、术[zhu]，不能读苍术[shu]。那么在没有学中药这一味药以前，大家如果读成苍术[shu]了，可以原谅，那么从今天起苍术[shu]就不能原谅了。现在从字形，那么字和现在的技术的术是一样的，算术、技术的术一样，那么为什么会造成，我觉得是在汉字简化的时候，千虑一失的地方。本来苍术[zhu]的术[zhu]，它自古以来那么它就读术[zhu]，那么不同的地方它就是最后这一笔的时候，繁体字它是弯的，像甲、乙、丙、丁的乙字这样的弯钩，我们过去看一些古典小说，比如说岳飞传里面的什么金兀术、金兀术，那么自古以来就那样写。那么后来因为术字，和技术、算术的术，同时简化成同一个字，所以（术）字分别是两个繁体字的简化字，它身兼两任，两个角色，它同时是，其实作为繁体字的术字，从笔画来讲是五划，所以实际上没有达到简化字简化的目的，因为笔画一画也没有少，只不过就是笔画，最后的笔画的形状比较省事一点，没有弯钩了，所以严格来讲不应该简化。按我个人的观点，我不是文字专家，这样子因为造成了一些混乱，尤其是学中药，很多人没有学中医、中药的时候，都是读苍术[shu]，今后的白术也发生这样的错误，如果不简化可能就不会出现这样的读音的错误的这种情况了。所以关于它的读音问题，我们首先注意。那么苍术它有明显的芳香的气味，所以它首先是一个芳香化湿的药，所以在功效里面我们可以说它化湿，但是苍术又是有明显苦味的药，而且它的燥性是比较强的，所以它同时又是苦温燥湿药，它既是芳香化湿药，又是苦温燥湿药。那么从作用强度来讲，苦温燥湿的强度，应该强于芳香化湿，所以在习惯上苍术的功效，一开始不是讲化湿，而是提它的燥湿，强调的是苦味，辛味就显得比较次要。如果说同学们今后在使用当中，你说苍术有芳香化湿的作用，有化湿功效等等，并不错，它本身就有（这）功效，只是它相对于燥湿而言，比较次要一点。所以我们首先功效里面，第一是燥湿。那么另外健脾，对苍术来说，它既是通过燥湿，增强脾的健运功能，更主要的苍术健脾又可以是一个独立的功效。对苍术来讲，它本身又是一个健脾药，是两个并列的功效，既能燥湿，又能健脾。这样理解对苍术来讲，才比较公正、比较准确、比较符合实际情况。那么苍术的功效的对应的主治证，仍然是湿浊中阻，或者就是一般的湿阻中焦，或者湿邪困脾。那么苍术是治疗这样的一个证型的最常用、最主要的药物。所以一般的书上就说苍术是治疗湿阻中焦或者湿浊中阻的要药。为什么重要？那么它有很强的化湿、燥湿作用，能够消除中焦的湿浊。同时又有一定的健脾作用。那么脾胃健运也有利于湿浊的运化和消除，它其实是一个双重的一个治疗作用，所以在治疗湿浊中阻的基础方，平胃散，苍术作为主药，作为君药，它是最基本方的最主要药物，所以当然是要药。所以湿阻中焦，不管寒热虚实都可以以平胃散来加减、化裁，如果寒邪偏盛的，那么加上一点温中的药，如果是湿热偏盛的，那么加一点清热、清湿热的药。它可以比如说和*连、*芩这样的一些药物使用，脾虚的那么再配伍一些另外的像白术啊，或者人参这一类的健脾，或者茯苓这一类的健脾除湿的药。那么由于湿浊中阻，而引起的其它的一些病证，比如说导致了进一步发生了痰饮、水肿等等，苍术也是能用的，但是它都是与湿浊阻止中焦有关，所以它是一个要药，应用非常广泛。那么我们书上在应用一里面，举了很多的例子来说明它，比如说偏热的、偏虚的、偏寒的，那么除了引起简单的湿浊中焦以外，如果湿浊内盛出现了水肿、出现了痰饮，那么它加减变化，这些都是今后方剂当中经常常用的，不需要记，那么我们简单地就知道它是一个治疗湿阻中焦的要药，那么另外还要记住一点什么，因为湿阻中焦，常常就有气机阻滞，但是苍术尽管作用很强，但它本身没有行气作用，所以往往要加上行气的药，这样才能全面适应湿阻中焦的证型的需要。所以在平胃散里面，还有厚朴、陈皮，这厚朴和陈皮，本身又是燥湿药，那么在燥湿方面，它增效，又可以弥补苍术没有行气的这样一个不足，所以整个平胃散方，燥湿作用和行气作用都很强，所以是治疗湿阻中焦，有代表性的一个有名的方剂。就是我们前面谈到了湿阻中焦一般都要配伍行气药，那么平胃散就是很好的一个例证。所以大家应该作一定的了解，所以配伍行气的药。

另外苍术尽管有健脾的独立功效，那么健脾就可以用于脾虚证、脾失健运。在古方当中常常这样子在用，但是在现在的临床当中，单纯的脾虚用苍术的不多了，为什么不多，因为它和白术相比较，没有优势，在古方当中，苍术、白术不分，比如说我们今后学张仲景的方，就是术用多少，可能是苍术也可能是白术。那我们现在就要来区别，如果是脾虚为主的，那可能就要选用白术。如果是以湿浊偏盛的，可能就要以苍术为主，选苍术。因为它在健脾方面，和白术相比较，不很重要了，所以我们书上在主治当中、应用当中没有专门地提脾虚，只是脾虚有湿浊偏盛的时候，可以用苍术。真正的脾虚证，苍术是可以用的，只是说它现在的不是很重要，它不是没有功效，它有，所以就是说明一点，注意第一个功效，就这一些内容。第二个苍术祛风湿，它又是祛风湿药。那么祛风湿药，它属于祛风湿散寒药，因为它是温性的药，所以它总体上来，它比较适合于风湿寒痹。但是苍术有一个更重要的特征，它长于除湿，它既能祛风湿来除湿，又可以通过燥湿，所以对于风湿寒痹，它最重要的、最佳的适应证，是湿浊偏盛的湿痹，或者叫着痹。那么湿痹有寒热之分，尽管它比较适合于湿痹当中的寒证，和一些祛风湿散寒药配伍在一起，如果是风湿痹证湿浊偏盛的，热化了湿热痹证。苍术同样有明显的疗效，也是很常用的，那么经常和*柏配伍，所以有的书上针对这种情况，说苍术和*柏，是相须的，那么主要是根据湿浊偏盛角度来讲的。所以它用于风湿痹证，湿热痹证，也很常用。它可以和一些清热药，比如说*柏，我们书上讲还可以配伍石膏、知母这一类的清热药，也是可以。配伍今后（学的）薏仁也是偏寒的，也是经常用于湿热痹证，也行，我们前面学的什么络石藤啊、秦艽啊、防己其实都可以配伍。苍术对湿热痹证、关节红肿疼痛，这是在祛风湿方面。另外苍术解表，是一个发散风寒的药，主要用于风寒表证，尤其是风寒表证，兼有湿浊中阻，药也可以表里同治。所以在一些古方，治疗表寒证当中，和前面的一些发散风寒的药，苍术也是相当常用的一个药物，相当常用。所以我们在记祛风湿药的时候，不能忘掉这一点，苍术也是其中之一。比如说有名的神术散，里面的术那么就是苍术，主要的是治疗的风寒表证。所以苍术的最基本的四个功效，应该说，就是这些情况。另外在有的书上，苍术有另外一个功效，就说它明目。我们把它放在此外，也是采取一个淡化的一个方式。因为苍术的明目，主要就是治疗在中医里面的雀目，就是现在的夜盲症，那么夜盲症主要是食物里面的维生素A的含量不够，导致的一种眼病，严重的还会出现角膜软化，那么现在我们的生活水平、生活质量都比较高了，如果是因为饮食的原因出现雀目或者说夜盲症，临床上几乎是见不到的，就是现在一些，比如说到南极、北极去考察的、高山这些探险的，长期住在野外，食物的营养成分都是保证了的，都均衡，一般都不会造成夜盲症。现在临床上没有什么使用价值，所以我们把它采用一个很淡化了的方法。中药要实用，不实用的功效那么增加大家的记忆，增加大家的学习负担，没有必要，所以我们有的书上把明目放在这功效的正文里边，因为它的实用性不大了，所以我们现在把它放在此外里面了，这是关于苍术。

另外有关苍术的品种。我们书上来源于两个品种，一个是来源于茅苍术，一个来源于北苍术。那么茅苍术，最好的产地，就是江苏的茅山，江苏的茅山质量最好。那么切开以后，它有很多红色的点，叫朱砂点，其实是它的油腺，它含的挥发油的含量很高，这是它一个很典型的特征，所以从南北苍术来分，南苍术优于北苍术。那么南苍术本身，江苏的茅山又是个道地产区，所以南苍术又称为茅术，就是这样来的。茅术有一个特征，切片以后，很快的出现白霜一样的物质，那么所以有的把它叫霜苍术，那么是它的一个典型的特征。医院的一个领导，参加药房加工苍术的时候，就是茅苍术，把它切片了以后，就起了一层白霜。他批评药房的加工人员，说你们怎么这么不负责任，这么多的药都长霉了，你们还不好好地（保管），结果加工药的人哭笑不得，因为本身茅苍术，加工以后表面就有一层白霜，所以称为霜苍术，不是霉变了。

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张廷模：《中药学》祛风湿清热药：络石藤、雷公藤、豨签草、臭梧桐、桑枝

张廷模：《中药学》祛风湿强筋骨药：五加皮、桑寄生、狗脊